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刑事自诉状 自诉人（写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址。） 被告人（写明自诉人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址。） 诉讼请求 （写明具体的诉讼请求。） 事实与理由 （此部分写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。） 证人的姓名、住址及其他证据的名称、来源等。 此致 ××××××人民法院 自诉人：××× ××××年××月××日 |
