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刑事附带民事起诉状

      原告人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、 联系方式)
  被告人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
 
  诉讼请求:
  1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任
  2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
  
事实和理由:
  ·····(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等,并根据法律和法规,列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
 
 证据和证据来源,证人姓名和住址:
  
此致
       ΧΧ人民法院
  
 
附:本诉状副本 份
                                                                具状人:
                                                               年月 日


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